"מורה נבוכים" לביטוח רפואי וסעודי

חלק ג'

הכיסוי הביטוחי למקרה סיעוד במדינת ישראל

מהו מצב סיעודי?

הסיכון הסיעודי = חוסר יכולת תפקודית

אדם מוגדר כסיעודי אם הוא:
א. אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק משורה של 5 מטלות יומיומיות בסיסיות (אכילה, רחצה, לבישת בגדים, מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, הליכה) או שאינו שולט על הסוגרים( סה"כ 6 קריטריונים) (המונח המקצועי לקריטריון הוא ADL).
ב. סובל מתשישות נפש או דמנציה ועלול לסכן את עצמו כתוצאה מכך.

נתונים סטטיסטיים רלבנטיים

• תוחלת החיים בישראל הינה 79 שנים לגברים ו- 82 שנים לנשים.
  
• על פי הסטטיסטיקות העדכניות שליש מהאנשים שיגיעו לגיל 65 יגיעו למצב סיעודי ושיעור זה יגדל למחצית בקבוצת האנשים שיגיעו לגיל 75.
  
• שליש מהאנשים בקבוצת האוכלוסייה שמעל גיל 80 מוגדר כסיעודי.
  
• מבין החולים הסיעודיים כרבע זקוקים לאשפוז במוסד מתאים.
  
• תוחלת הסיעוד בתשישות גוף : 4.5 שנים לנשים. 3.5 שנים לגברים.
  
• תוחלת הסיעוד בתשישות נפש: נשים- 11.5 שנה. גברים- 8 שנים.
  
• אחוז תשושי הנפש בעולם המערבי עלה דרסטית בעשורים האחרונים.
  
• עלות ממוצעת של אשפוז סיעודי בישראל - 14,000 ₪.
  
• עלות ממוצעת של טיפול ביתי בישראל - 7,000 ₪.
  

ההגנה מפני אירוע סיעודי במדינת ישראל מורכבת משלושה רבדים:

רובד ראשון - רובד חוקי

חוק ביטוח סיעוד מבטיח גמלת סיעוד המשולמת בדרך של מימון שרותים (באחריות המוסד לביטוח לאומי).

בנוסף, משרד הבריאות ומשרד הרווחה מעניקים סיוע לזכאים לכך עפ"י נוהלי המשרד.

הזכאות כפופה לעמידה בתנאי מינימום, בראש ובראשונה לרמת ההכנסה ולכן בפועל הוא ניתן רק לשכבות החלשות כלכלית. סכומי הפיצוי נמוכים ורחוקים מלהספיק לכיסוי הצרכים המינימאליים.

חשוב לדעת
האחריות על הטיפול בחולה הסיעודי מוטלת חוקית על בני משפחתו של החולה. במקרה של אשפוז חולה סיעודי במוסד מטעמה של המדינה מחויבים המאושפז, בת זוגו וילדיו הבגירים במימון האשפוז, עפ"י רמת הכנסתם.

רובד שני - רובד בחירה

רובד זה כולל שני סוגים של ביטוחים סיעודיים קבוצתיים (בסיס ההצטרפות הוא השתייכות המבוטח לקבוצה):
א. פוליסת סיעוד באמצעות קופת החולים בה האדם מבוטח
ב. פוליסת סיעוד במסגרת מקום עבודה, ארגון מקצועי וכו'.

תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל מי שבחר להצטרף אליה והן מבטיחות תשלום פיצוי סיעודי לתקופה של 3 או 5 שנים, כאשר הגדרת הזכאות בפוליסות באמצעות קופות חולים מצומצמת מעט בהשוואה לפוליסות סיעוד באמצעות מעסיק, ארגון וכו'.

בפוליסות הקבוצתיות באמצעות קופות החולים סכום הפיצוי נקבע בדרך כלל לפי הגיל בעת ההצטרפות.

בפוליסות הקבוצתיות באמצעות מעביד או ארגון סכום הפיצוי יכול להיות אחיד ואפשר שהוא משתנה על פי גיל, על פי סטטוס (עובד פעיל, גמלאי וכו') ועוד.

היתרונות המרכזיים של ביטוח סיעודי קבוצתי הם:

1. מחיר זול יחסית לביטוח פרטי.
   
2. קבלת מבוטחים ללא תהליך של חיתום רפואי.
   

החסרונות המרכזיים של ביטוח סיעודי קבוצתי הם:

1. תקופת פיצוי סיעודי מוגבלת בזמן.
   
2. הסכם הביטוח הוא לתקופה קצובה ומכאן כי תנאי הכיסוי והעלות משתנים ואינם מובטחים.
   
3. הפסקת תשלומים לפוליסה קבוצתית מביאה להפסקת הכסוי ללא שנצברו זכויות כלשהן.
   
4. סכומי הכיסוי מוכתבים ואין אפשרות לתכנון פרטני.
   

רובד שלישי - רובד בהתאמה אישית

רובד זה כולל את פוליסות הסיעוד הנרכשות באופן פרטי בחברת ביטוח באמצעות משווק מורשה ואשר ההצטרפות אליהן מחייבת תהליך חיתום רפואי פרטני המתבצע על סמך הצהרת בריאות מפורטת של המבוטח ו/או בדיקה רפואית מטעם חברת הביטוח ו/או חומר רפואי משלים.

פוליסות אלה יקרות משמעותית מפוליסות קבוצתיות וזהו חסרונן המרכזי.

היתרונות המרכזיים של ביטוח סיעודי פרטי הם:

1. הפוליסה היא חוזה משפטי לכל עניין ודבר המבוצע על בסיס פרטני. תקפות הכיסוי הביטוחי שנרכש מובטחת, בכל טווח זמן.
   
2. סכום הפיצוי, תקופת הפיצוי, תקופת ההמתנה ואופן התשלום (משתנה או קבוע) - נקבעים לפי בחירת המבוטח. ניתן לשלב מספר מסלולי פיצוי, תשלום, המתנה וכו' לתפירת "חליפה אישית" מתאימה.
   
3. ניתן לבחור בתקופת פיצוי בלתי מוגבלת בזמן ("כל החיים") הקיימת רק בתוכניות אלה.
   
4. פוליסה במסלול פרמיה קבועה צוברת ערכי סילוק ("חסכון סיעודי") למקרה הפסקת תשלומים.