להיות בריא עם פסגות
 

דבר המנכ"ל

דני פיקמבוטח/ת יקר/ה

גיליון זה כולל את החלק השני של "מורה הנבוכים" של פ.ד.פסגות בע"מ לנושא סיכוני בריאות וסיעוד. כפי שנכתב בגיליון הקודם בו הופיע החלק הראשון, מטרתנו בסדרת מאמרים זו היא לנסות ולהבהיר מהם סיכונים רפואיים או סיעודיים, מהן ההגנות הביטוחיות הקיימות כדי להתמודד עם סיכונים אלה וכיצד בוחרים בתוכנית מתאימה.

נשוב ונדגיש כי בחירת תוכנית בריאות ו/או סיעוד מתאימה מורכבת ממספר פרמטרים - נתוני המשפחה, צרכים ורצונות, הגנות ביטוחיות קיימות, יכולת כספית, מצב רפואי נוכחי ועוד.

החלק השני של "מורה הנבוכים" המופיע בגיליון זה משלים את התמונה בכל הנוגע לתוכניות ביטוח כנגד סיכונים רפואיים וקבלת החלטות לבחירת תוכנית הגנה ביטוחית מתאימה.

הגיליון הבא יכלול את החלק השלישי של "מורה הנבוכים" אשר יעסוק בתוכניות סיעוד.

מי שעוקב אחרי העיתונות בשבועות האחרונים רואה כי נושא הביטוח הסיעודי במתכונתו הקבוצתית נמצא בתהליך שינוי וייקור מהותי של העלויות, דבר המחייב לוודא כי החלטות שנתקבלו בעבר בנושא ההגנה הסיעודית נותנות את המענה המתאים גם כיום.

בברכת בריאות טובה וקריאה מעניינת.

מאחל דני פיק – יו"ר
פ.ד. פסגות  בע"מ



ליצירת קשר

 

פ.ד. פסגות בע"מ
שדרות גושן 27
קרית מוצקין, 26312
ת.ד. 744

טל. 8780700 - 04
פקס. 8711626 - 04

דוא"ל info@pdpsagot.co.il
אתר: www.pdpsagot.co.il

 

 

"מורה נבוכים" לביטוח רפואי וסעודי

טרם נדון בתוכנית הרצויה, נשוב ונדגיש, כפי שפרטנו בהרחבה בחלק הראשון של המאמר, את ההבדל העקרוני בין הסדרי ביטוח קבוצתיים, שכולם תחומים בזמן ויכולים להשתנות מעת לעת (ביטוחים משלימים של קופות החולים, פוליסות קבוצתיות וכו'), לבין ביטוח פרטי בחברת ביטוח, בו תנאי הביטוח, הכיסויים הביטוחיים והעלויות ידועים מראש ומובטחים לכל החיים.
מטבע הדברים, ביטחון ארוך טווח הוא פרמטר מהותי בקבלת החלטה על תוכנית ביטוח הבריאות הרצויה.

חלק ב'

מה צריך?

מענה לשאלה מה צריכה לכלול תוכנית ביטוח משפחתית, מחייב לבחון את ההגנות הביטוחיות המרכזיות ברבדים השונים, על פי נושאים.

בחינה כזו מעלה כי לשני נושאים מרכזיים לא ניתן מענה מעשי בחוק הבריאות הממלכתי ובביטוחים המשלימים - צורך בהשתלה (קיים כיסוי אך הוא מותנה בתנאים שהופכים אותו לתיאורטי ברוב המכריע של המקרים) ותרופות שמחוץ לסל הבריאות (אינן כלולות בחוק הבריאות הממלכתי או בביטוחים המשלימים). בשני הנושאים מדובר בהוצאות כספיות כבדות אשר גם משפחה מבוססת תתקשה לעמוד בהן ומכאן המלצתנו החדה והברורה לרכוש ביטוח כזה, הבאה לידי ביטוי בשמה של תוכנית הביטוח הבסיסית המשווקת על ידנו וכוללת כיסויים אלה - "פסגות MUST ". מדובר בפוליסות זולות יחסית המתאימות כמעט לכל תא משפחתי ונותנות מענה ביטוחי טוב לשני נושאים אלה. ההמלצה הפשוטה - מינימום שחובה לרכוש, גם למי שמבוטח בביטוח המשלים של קופת החולים.

מרכיב עיקרי נוסף של ההגנה הביטוחית מפני אירוע רפואי הוא הכיסוי להוצאות ניתוחים. כיסוי כזה קיים במסגרת סל הבריאות הממלכתי ואיכותו הלא מספקת הצמיחה למעשה את הרבדים הנוספים של הכיסוי הביטוחי לאירועים כאלה. הביטוח המשלים של קופת החולים ברמה הבסיסית כולל כיסוי מוגבל להוצאות ניתוחים כחלק מתקנון הביטוח המשלים, בעוד הרמה המורחבת של הביטוח המשלים (מגן זהב ב"מכבי", פלטינום ב"כללית" וכו') כוללת כיסוי להוצאות ניתוחים באמצעות פוליסה קבוצתית בה מבוטחים חברי הקופה שהצטרפו לתוכנית, בחברת הביטוח עימה יש לקופה הסכם.
רובד נוסף הוא הכיסוי במסגרת פוליסות הנרכשות מחברת הביטוח ברמת הפרט או התא המשפחתי. היא נהנית מהיתרונות לטווח הארוך של מתכונת פרטית, כמפורט לעיל והכיסוי הביטוחי בה הוא הרחב ביותר, בהשוואה לכל אופציה אחרת.

מבלי להיכנס להשוואה מפורטת בין הכיסוי הביטוחי בפוליסה הקבוצתית באמצעות קופת החולים לזה הנרכש בפוליסה פרטית ניתן לקבוע כי הכיסוי הביטוחי בפוליסה הקבוצתית פחות טוב. ההוכחה הטובה ביותר לכך היא קיומו של כיסוי ביטוחי להוצאות ניתוחים שמטרתו כיסוי הפער בין ההוצאות שישולמו ע"י הפוליסה הקבוצתית להוצאות להם היה זכאי מבוטח בביטוח במתכונת פרטית, כמפורט בהמשך.

אין ספק, מן ההיבט המקצועי, כי כיסוי ביטוחי להוצאות ניתוחים הנרכש באופן פרטני בחברת ביטוח הוא האיכותי ביותר מבין כל האופציות. אין גם ספק כי הוא יקר יותר בהשוואה לכל אלטרנטיבה אחרת. מכיוון והתשובה אינה יכולה להיות מנותקת מהעלות הכלכלית, נציג כאן מספר אופציות:

  1. כיסוי ניתוחים במסגרת פוליסה קבוצתית של קופת החולים - זול יחסית. אינו מכסה את מלוא העלויות של ניתוחים, בהשוואה לפוליסה הנרכשת באופן פרטי. מתכונת הפוליסה קבוצתית ולפיכך רמת הודאות בטווח הארוך נמוכה יחסית, הן לעניין הכיסוי הביטוחי והן לעניין העלות.

  2. כיסוי ניתוחים במסגרת פוליסה קבוצתית של קופת החולים + כיסוי ניתוחים מעל שב"ן בפוליסה פרטית בחברת ביטוח- מתכונת משולבת: הפוליסה הפרטית משלמת את העלויות שמעל לאלה המכוסות בפוליסה הקבוצתית של קופת החולים, לאחר שמוצו הזכויות בפוליסה הקבוצתית (יש להביא בחשבון את הנטל המנהלי בניהול תביעה כפולה). מכיוון והכיסוי הביטוחי הוא "מעל לשב"ן", הוא זול יותר מכיסוי ניתוחים הנרכש בפוליסה פרטית ומשלם את הוצאות הניתוח מ"השקל הראשון". מכיוון והרובד הבסיסי של שילוב זה הוא במתכונת קבוצתית, המכלול מועד לשינויים בטווח הזמן הארוך.

  3. כיסוי לניתוחים במסגרת פוליסה של ארגון עובדים, ארגון מקצועי וכו' - כיסוי מ"השקל הראשון" המבטל, לנושא הוצאות ניתוחים ,צורך בתוכנית נוספת. יש להביא בחשבון כי סיום עבודה או חברות בארגון מאפשרת להמשיך את הביטוח באופן פרטי אולם העלות תותאם לתעריף הרגיל של החברה על פי הגיל באותו מועד. הפוליסה היא קבוצתית ולפיכך היא על פי הסכם תחום בזמן וכפופה לשינויים בתנאי ההסכם מעת לעת, לרבות אי חידושו.

  4. כיסוי לניתוחים במסגרת פוליסה פרטית בחברת ביטוח - כיסוי מ"השקל הראשון" המבטל, לנושא הוצאות ניתוחים, צורך בתוכנית נוספת. מתכונת זו מספקת את רמת הביטחון הגבוהה ביותר,בהשוואה לכל אופציה אחרת, בטווח הזמן הארוך, הן בנוגע להיקף הכיסוי הביטוחי והן בנוגע לעלות.

      המשך בגיליון הבא


 

באם הינך מעוניין בפגישה /שאלה /הצטרפות לכיסוי  ניתן לפנות אלינו למייל briuton@pdpsagot.co.il

כתובת המייל שלך נמצאת ברשימת התפוצה שלנו ובכוונתנו לתזכר אותך מדי פעם בדבר חדשות מקבוצת פ.ד. פסגות
במידה ואינך מעוניין לקבל מייל מאתנו לחץ כאן